■ 건보료 분위 경계선 전면 재조정…소득분위 달라지는 가입자 속출 가능성
■ 1분위 상한 90만원·10분위 843만원…2026년도 기준 확정 시행
■ 2025년 1월 이후 진료비에 적용…8월 환급 안내 전 분위 미리 확인 필수
국민건강보험공단이 2026년도 본인부담상한제 기준보험료 고시를 전면 개정하면서, 가입자별 소득분위와 병원비 환급금이 달라질 수 있어 주목된다. 소득 구간별 경계선이 재설정돼 지난해와 동일한 건보료를 내더라도 분위가 달라지는 경우가 생긴다.
본인부담상한제는 1년간 환자가 부담한 건강보험 적용 의료비(본인일부부담금)가 개인별 소득 수준에 따른 상한액을 초과할 경우 국민건강보험공단이 초과분을 돌려주는 제도다. 보건복지부와 건강보험공단은 2025년도 직장·지역 가입자 보험료가 확정됨에 따라 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시를 개정·시행했다.
이번 개정의 핵심은 소득 분위를 나누는 건보료 경계값을 전면 재조정한 것이다. 건강보험공단은 매년 가입자 전체의 보험료 분포가 달라지므로 분위 경계선을 재설정한다고 밝혔다. 이에 따라 작년과 동일한 보험료를 납부하더라도 전체 가입자 분포 변화로 인해 분위가 오르거나 내릴 수 있다.
소득분위별 상한액
2026년도 확정 기준으로 소득분위별 본인부담상한액은 1분위 90만원, 2~3분위 112만원, 4~5분위 173만원, 6~7분위 326만원, 8분위 446만원, 9분위 536만원, 10분위 843만원이다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 최대 1096만원이 적용된다.
분위가 낮을수록 상한액이 낮아 의료비 초과 시 더 많이 돌려받는 구조다. 반대로 소득분위가 올라가면 상한액이 높아져 돌려받는 금액이 줄거나 환급 요건 자체를 충족하지 못하게 된다. 대한병원협회도 소속 의료기관에 2026년도 본인부담상한액 변경 안내를 배포해 기준 변경 사실을 알렸다.
환급금은 진료 연도 기준 다음 해 8월 말 공단에서 소득분위를 최종 확정한 뒤 대상자에게 안내 문자를 발송하는 방식으로 진행된다. 안내를 받은 가입자는 공단 앱·홈페이지·전화(1577-1000)로 신청하면 영업일 기준 1~3일 내 계좌로 입금된다. 8~9월 신청이 몰릴 때는 최대 일주일까지 걸릴 수 있다.
단, 비급여 항목(도수치료·임플란트·성형·상급병실 차액 등)은 본인부담상한제 계산에서 제외된다. 의료급여 수급자는 별도 기준이 적용된다.
건강보험공단은 2026년 8월 말부터 2025년 진료비를 기준으로 환급 대상자 안내를 시작할 예정이다. 가입자는 건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 민원여기요 메뉴에서 본인 보험료 분위를 미리 조회할 수 있다.
