■ 2025년 한 해 병원비 기준…건보공단 8월 하순 대상자 안내문 순차 발송
■ 소득 1분위 90만원·10분위 843만원 상한 초과분 전액 환급 대상
■ The건강보험 앱·공단 홈페이지서 안내문 없이도 직접 조회·신청 가능
국민건강보험공단은 2025년 한 해 동안 병원비 본인일부부담금이 소득 수준별 상한액을 초과한 가입자를 대상으로 본인부담상한제 초과금 지급 신청 안내문을 오는 8월 하순부터 우편·전자문서(카카오톡 알림톡) 형태로 순차 발송한다고 밝혔다. 병원비를 많이 쓴 해에 일정액 이상을 국가가 돌려주는 제도로, 대상자라면 신청 후 영업일 기준 2~3일 내 계좌로 입금된다.
본인부담상한제는 1년간 납부한 건강보험 진료비 본인부담금 총액이 소득 분위에 따른 상한액을 초과할 경우, 그 초과분 전액을 공단이 사후 정산해 되돌려 주는 제도다. 공단은 전년도(2025년 1월~12월) 의료비를 매년 8월에 최종 정산해 환급 대상 여부를 확정한다.
2026년 적용 상한액은 소득 분위별로 △1분위 90만원 △2~3분위 약 110만원대 △4~5분위 약 170만원대 △6~7분위 약 320만원대 △8분위 약 390만원 △9분위 약 480만원 △10분위 843만원으로, 소득이 낮을수록 상한이 낮아 더 많이 환급받는 구조다. 소득 분위는 직전 연도(2024년) 건강보험료 납부액을 기준으로 10단계로 나뉜다.
환급 대상에 포함되는 항목은 건강보험이 적용되는 급여 진료비의 본인부담금에 한정된다. 성형·미용·상급병실료·간병비 등 비급여 항목은 상한액 계산에서 제외되므로, 비급여 지출이 많더라도 급여 진료비 본인부담 합산액이 상한액을 넘지 않으면 환급 대상이 아니다. 공단 측에 따르면 급여 진료비 외에는 집계되지 않으므로 주의해야 한다.
안내문 없어도 직접 신청 가능…소멸시효 3년
안내문을 받은 가입자는 계좌번호를 기재해 제출하면 되고, 안내문을 받지 못한 경우에도 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 민원여기요 메뉴에서 개인민원 환급금(지원금) 조회·신청 경로를 이용하거나, The건강보험 앱에서 직접 환급금 잔액을 조회하고 신청할 수 있다. 전화(1577-1000)나 가까운 공단 지사 방문도 가능하다.
유의할 점은 소멸시효다. 환급금은 지급 안내일로부터 3년 이내에 신청하지 않으면 소멸한다. 과거에 안내를 받고도 신청을 잊은 경우 공단 홈페이지나 앱에서 미수령 환급금이 있는지 먼저 확인해 볼 필요가 있다. 8월 말 신청자가 한꺼번에 몰릴 경우 입금까지 최대 7일이 소요될 수 있다.
건강보험 재정 부담이 커지는 가운데, 정부는 지난달 건강보험료 상·하한을 동시 개편해 초고소득자의 월 상한 보험료를 612만원으로 올리고 26년 묵은 최저 기준을 현실화했다(관련 기사: 건강보험료 상·하한 동시 개편). 보건복지부는 이와 별도로 내년도 기준 중위소득을 역대 최대인 6.70% 인상하기로 하면서 생계급여 지급 기준도 높아진 바 있다(관련 기사: 내년 기준 중위소득 6.70% 인상).
공단은 오는 9월 초까지 안내문 발송을 마무리하고 이후에도 미신청 대상자에게 독려 안내를 이어갈 방침이다. 본인부담상한제 환급을 받지 못한 채 소멸시효가 지난 금액은 건강보험 재정으로 귀속된다.
