■ 국민건강보험공단, 2025년 진료분 본인부담상한제 초과금 8월 하순부터 안내문 순차 발송
■ 소득 1분위 상한액 89만원·10분위 826만원…상한 초과 급여 병원비 전액 환급
■ The건강보험 앱·공단 홈페이지서 직접 조회 신청…5년 내 유효·10월 체납공제 전 서두를 것
국민건강보험공단은 2025년 한 해 동안 건강보험 급여 의료비가 소득분위별 상한액을 초과한 가입자를 대상으로 본인부담상한제 초과금 환급 절차를 2026년 8월 말부터 순차적으로 시작한다. 공단 측은 해당 가입자에게 우편 또는 카카오 알림톡으로 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문을 발송하며, 안내문 수령 전에도 앱·홈페이지에서 직접 조회할 수 있다고 밝혔다.
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본인부담상한제는 한 해 동안 건강보험 급여가 적용되는 의료비를 일정 상한액 이상 부담한 경우 초과액을 공단이 환급하는 제도다. 크게 두 가지 방식으로 운영된다. 의료기관 이용 도중 해당 연도 누적 본인부담금이 상한액에 도달하면 그 시점부터 건강보험 급여 본인부담금을 의료기관이 공단에 직접 청구하는 사전급여 방식과, 연도가 끝난 뒤 공단이 전체를 정산해 초과분을 가입자에게 돌려주는 사후급여 방식이 있다. 이번 8월 말 환급은 사후급여에 해당한다.
2025년 진료분에 적용되는 소득분위별 상한액은 소득 하위 10%인 1분위가 89만원이며, 2~3분위는 100만~110만원대다. 소득이 높아질수록 상한선도 높아져 소득 상위 10%인 10분위는 826만원이 상한액이다. 연간 급여 의료비 지출이 이 기준을 넘는다면 초과액 전액을 환급받을 수 있다. 저소득 가입자일수록 상한액이 낮아 환급 가능성이 크다. 예를 들어 소득 1분위 가입자가 2025년 급여 의료비로 150만원을 부담했다면 89만원 초과분 61만원 전부를 돌려받는 구조다.
비급여 항목은 환급 대상에서 제외된다. 미용 목적 성형 수술, 선택 진료비, 비급여 자기공명영상장치(MRI)·컴퓨터단층촬영(CT) 검사비, 2~3인실 상급 병실 차액, 치과 임플란트 등은 상한액 계산에 포함되지 않는다. 치료 목적의 급여 항목만 계산 대상이므로, 비급여 지출이 많은 가입자는 실제 환급액이 예상보다 적을 수 있다.
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신청 방법과 유의사항
안내문을 받은 가입자는 국민건강보험 홈페이지(nhis.or.kr) 민원 신청 메뉴나 스마트폰 앱 The건강보험에서 계좌를 등록하면 영업일 기준 2~3일 내에 지급된다. 지급동의계좌가 이미 등록된 대상자는 별도 신청 없이 자동 입금된다. 공단 고객센터(1577-1000) 전화, 전국 지사 방문, 우편·팩스 접수로도 신청이 가능하다. 안내문을 받기 전이라도 앱이나 홈페이지에서 직접 조회하면 자신의 환급 여부와 예상 금액을 미리 확인할 수 있다.
환급금 청구 소멸시효는 안내문 수령일로부터 5년이다. 기한 내라면 언제든 신청 가능하지만, 올해 10월 8일부터는 개정 건강보험법이 시행돼 체납 보험료가 있는 가입자의 경우 환급금에서 체납액을 우선 공제하는 규정이 새로 적용된다. 공단 관계자는 체납 이력이 있다면 10월 전에 신청하는 것이 유리하다고 강조했다. 2024년 진료분 환급금 가운데 아직 신청하지 않은 금액도 5년 시효 내라면 추가로 청구할 수 있다.
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아울러 요양병원에 120일을 초과해 입원한 가입자에 대해서는 별도의 상한액 기준이 적용된다. 입원 기간이 길수록 상한액이 더 높게 책정돼 환급받을 수 있는 초과 구간이 좁아진다. 의료비 지출이 많았던 2025년을 보낸 가입자라면 이번 8월 말 안내문 발송 시기에 맞춰 앱에서 미리 조회해보는 것을 권한다. 2025년 진료분 전체 환급 규모는 공단이 정산을 마무리한 뒤 별도로 공개할 예정이다.
